Fermentoterapija

kenčia nuo kasos išorinės sekrecijos nepakankamumo. Kai trūksta, o kartais visai nėra kasos fermentų - riebalai, baltymai, angliavandeniai nesuskaldomi iki galutinių skilimo produktų ir neabsorbuojami iš žarnyno. Dėl to maistas pereina per virškinimo traktą nesuvirškintas, o organizmas, negaudamas maisto, negali augti. Vaikas tampa fiziškai neaktyvus, neatsparus infekcijoms. Įrodyta, kad nuo mitybos būklės priklauso ir plaučių būklė, o nuo pastarosios ir gyvenimo trukmė. Laimei, fermentoterapija gali padėti esant kasos funkcijos nepakankamumui, tik reikia ją taisyklingai taikyti.
Pagrindinis kasos išorinės sekrecijos nepakankamumo požymis yra steatorėja. Išmatos esti blogo kvapo, riebios, nesuvirškintos, neretai dažnos, gausios, tepančios.

Kasos funkcijos nepakankamumą reikia įtarti, kai vaiko mityba bloga, atsilieka jo fizinis vystimasis, pučia pilvą, esti skausmai pilve, taip pat reikia atsižvelgti į kasos tyrimo ultragarsu duomenis, amilazę šlapime, kraujyje ir kt. Nustačius kasos išorinės sekrecijos nepakankamumą, skiriami fermentai. Juos skiriant reikia atsižvelgti į vaiko amžių, maitinimo būdą, fizinį vystymąsi ir kt..

 

Fermentoterapijos tikslas:

• pagerinti ligonio apetitą,
• sumažinti riebalų malabsorbciją (iki 15% su maistu gaunamo riebalų kiekio);
• sureguliuoti tuštinimosi dažnį, išmatų konsistenciją;
• pasiekti adekvatų ligonio svorio bei ūgio prieaugį.

Labai svarbus yra ir tinkamas fermentinių preparatų bei jų dozės parinkimas.

Fermentiniai preparatai turi būti:

• lengvai dozuojami,
• patogūs išgerti,
• gerai toleruojami,
• pakankamai gero fermentų aktyvumo,
• fermentiniame preparate esantys fermentai turi būti kuo fiziologiškesnių proporcijų,
• jie turi būti padengti apsaugine plėvele (želatinine, bet ne sintetine), rezistentiška rūgštims (ne mažiau 1 - 2 val.),
• kapsulėje mikrosferos 1 - 2 mm dydžio,
• jos turi būti lengvai ir tolygiai pasiskirstančios skrandyje;
• ištirpti šarminėje aplinkoje (kai pH 5,5-6) (12,13,14).

Bendrieji fermentoterapijos principai

1. Dozė parenkama individualiai. Visada pradedama nuo mažesnių dozių ir didinama, neviršijant leistinų dozių.
2. Vaistininkas negali savo nuožiūra pakeisti gydytojo paskirtų kasos preparatų kitais.
3. Fermentai vartojami pastoviai su kiekvienu maitinimu (išskyrus gaivinančius gėrimus, sultis). Jei per parą kuris nors maitinimas skiriasi didesniu maisto kiekiu, tai tam maitinimui turi būti duodama didesnė dozė ir atvirkščiai.
4. Pusę tos dozės duodame valgant - jei duodamas Kreonas ar kiti mini mikrosferų pavidalo kasos fermentai, kitą pusę - tuoj pat po valgio.
5. Kūdikiams pradinė fermentų dozė yra nuo 600 w - 1000 - 2500 w lipazės/120 ml maisto, atsižvelgiant į vaiko amžių, svorį. Dozė didinama iki 4000 w lipazės /120 ml maisto.
6. Vyresniems vaikams, duodant padengtus plėvele fermentus, pradžioje skiriama nuo lh - 1 kapsulės valgiui, laipsniškai didinant dozę pagal poreikį (sekant riebalus išmatose, svorio, ūgio prieaugį), bet ne daugiau kaip 6000 - 10000 w lipazės /kg svorio parai. Pati saugiausia dozė laikoma 6000 w lipazės /kg/parai. (Committee on Safety of Medicine's Working Party, May, 1995; Littlewood, 1996; P.Durie, 1996).
7. Jei, pasiekus šią ribą, nėra reikiamo efekto, paaugliams ir suaugusiems reikia skirti antacidinius preparatus: aliuminio hidroksidą ar H2 blokuotojus, o ypač sunkiais atvejais - protonų srauto inhibitorius (omeprazolį ar kt.). Tokiu atveju dažnai esti nepakankama šarminė terpė dvylikapirštėje žarnoje ir fermentai ten inaktyvuojami. Reikėtų atsiminti, kad protonų srauto inhibitoriai vaikams kol kas nėra plačiai taikomi. Be to, žinotina, kad 100% pagerinti riebalų absorbciją beveik nepavyksta.
8. Vartojant per dideles fermentų dozes, gali būti pašalinių reiškinių: fibrozuojanti kolonopatija, odos bėrimai apie burną ar išangę, hiperurikemija, respiracinė alergija (ypač vartojant fermentus milteliais), viduriavimas ar vidurių užkietėjimas, distalinės žarnyno dalies obstrukcijos sindromas (DŽOS) ir kt.
9. Esant komplikacijoms, kaip metabolinei alkalozei ar hipoproteinemijai, skiriama baltymų ar elektrolitų korekcija.
10. Kiekvieno ligonio apsilankymo metu būtina ištirti išmatas dėl steatorėjos, atlikti antropometriją.
11. Jei nėra kasos funkcijos nepakankamumo, vaiko svoris auga gerai, nebūtina skirti fermentus. Tokius ligonius reikia stebėti toliau. Kasos funkcijos nepakankamumas gali atsirasti vėliau.
12. Jei yra persistuojanti steatorėja ir duodamos didelės fermentų dozės, visada reikia ieškoti, ar nėra kepenų pažeidimo, celiakijos ar trumpos žarnos sindromo.
13. Neskirti vaikams šių fermentų: Lietuvoje šiuo metu gali pasitaikyti įvairių kasos fermentinių preparatų: Kreton, Pangrol, Mezym forte ir kt.

Tačiau pats geriausias cistinei fibrozei gydyti yra Kreonas. Eilė mokslininkų yra atlikę tyrimus, rodančius, kad tai yra saugiausias ir efektyviausias preparatas. Yra 10000 ir 25000, bet pastaruoju metu atsirado ir dvigubai didesnio fermentinio aktyvumo mikroslerulės (40000). Jos ypač tinka vyresniems vaikams ir suaugusiesiems, kai reikia didesnių dozių. Pašaliniai reiškiniai <1%. Gali būti odos reakcijos, pykinimas, vidurių užkietėjimas, viduriavimas, bet retai.

Tiek Kreoną, tiek kitus enterogranuliuotus fermentus gaminamus kapsulėse, reikia praryti nekramtant. Mažiems vaikams kapsulė atidaroma ir duodami mikrosferiniai grūdeliai su maistu, nečiulpiant, užsigeriant sultimis ar vandeniu (bet ne pienu, nes jis yra šarminė terpė). Jei fermentus sumaišome su maistu, reikia šį maistą tuojau suvartoti. Visada reikia pažiūrėti, koks šių fermentų galiojimo laikas, nes seni vaistai neefektyvūs ir dažnesni jų pašaliniai reiškiniai. Fermentinius preparatus reikia laikyti vėsioje, tamsioje vietoje.
Mūsų klinikose cistine fibroze sergantiems ligoniams gydyti vartojamas Kreonas. Tiek gydantys gydytojai, tiek ligonių tėvai pastebėjo šių fermentų geresnį terapinį efektą nei kitų.
Tačiau ne visi cistine fibroze sergantys ligoniai ir jų tėvai supranta didžiulę fermentoterapijos reikšmę. Dėl to labai svarbu tėvams ir vyresniems vaikams išaiškinti kasos funkciją, fermentų vartojimo svarbą. Tiktai kompleksinis cistinės fibrozės gydymas gali pagerinti jų gyvenimo kokybę bei pailginti gyvenimo trukmę.